The KXL II unit by Avedro, which is used to perform photorefractive intrastromal cross-linking (PiXL), has been introduced in other countries and uses an active eye tracker to achieve a patterned delivery of UV light. PiXL has the potential to nonsurgically correct myopia and improve cataract surgery outcomes. The device delivers specific light Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik jest współczesnym twórcą warszawskiej szkoły okulistycznej. Wśród jego wychowanków są czterej profesorowie, 6 doktorów habilitowanych, był promotorem 26 prac doktorskich, recenzentem wielu rozpraw habilitacyjnych i doktorskich. Pod jego opieką w kierowanym przez niego szpitalu okulistycznym 73 Dotychczas jedyną metodą o udowodnionym działaniu zatrzymującym progresję choroby jest zabieg cross-linking. Zabieg ten powoduje wzmocnienie, usztywnienie i utwardzenie rogówki, która staje się bardziej odporna na zniekształcenia powodowane przez stożek, co bezpośrednio zapobiega dalszemu pogarszaniu widzenia. Inną metodą leczenia stożka rogówki jest jednorazowa aplikacja ryboflawiny w postaci kropli do oczu, która uaktywniana jest ok 30 minutowym naświetlaniem promieniami UV-A. Metoda ta nazywana jest Cross - linking. Jej nazwa pochodzi od efektu, który wywołuje - tworzenie się nowych połączeń tzw. wiązań krzyżowych, między Stożek rogówki to częsta choroba, która charakteryzuje się stopniowym ścieńczeniem i uwypukleniem rogówki.W zaawansowanych przypadkach prowadzi to do znacznych zaburzeń ostrości wzroku Key words: keratoconus, corneal cross-linkin, rybolaine Słowa kluczowe: stożek roóki, zabie cross-linkin, rybolaina Wprowadzenie Stożek rogówki to niezapalne, progresywne, obustronne, lecz zazwyczaj asymetryczne zwyrodnienie – po raz pierw-szy szczegółowo opisano je w 18 r 1 Stożek rogówki carakteryzuje się jej lokalnym ścień- vKIR5. Cross linking (CXL) jest zabiegiem sieciowania włókien kolagenowych w wewnętrznych warstwach rogówki. W wyniku zabiegu powstają nowe wiązania krzyżowe pomiędzy włóknami kolagenu, dzięki czemu rogówka staje się bardziej sztywna, odporna na dalsze odkształcenia i wzmocniona. Pierwszy zabieg tego typu wykonano w Technical University w niemieckim Dreźnie w 1998r. W dużym uproszczeniu CXL polega na nasączeniu rogówki ryboflawiną (witaminą B2) i naświetlaniu jej promieniowaniem ultrafioletowym z zakresu UVA. Duże stężenie ryboflawiny w miąższu rogówki powoduje, że przednie warstwy rogówki absorbują sporą część promieniowania i ograniczają jego wnikanie do głębszych struktur oka. Nabłonek rogówki jest jednak naturalną barierą dyfuzyjną dla ryboflawiny, dlatego powstały różne metody jej aplikacji do wnętrza rogówki, a tym samym metody i procedury cross-linkingu. Różnice oraz specyfika tych metod zostaną omówione w osobnych artykułach. Obecnie CXL jest podstawową procedurą w terapii stożka rogówki. Stożek rogówki jest niezapalną postępującą ektazją rogówki, która prowadzi do scieńczenia grubości oraz nieregularnego uwypuklenia rogówki. Zmiana kształtu rogówki powoduje trudną do korekcji wadę wzroku. W zaawansowanych stadiach istnieje ryzyko blizn i perforacji rogówki Zmiany zachodzące w rogówce zachodzące w wskutek zabiegu, możemy uprościć do trzech aspektów: keratometrii, pachymetrii i morfologii rogówki. Następstwem zabiegu jest rożnego stopnia wypłaszczenie się rogówki, czyli zmniejszenie się keratometrii. Często wraz ze zmniejszeniem keratometrii dochodzi do zwiększenia grubość rogówki w najcieńszym miejscu w skutek zmniejszenia rozciągnięcia tkanek. Początkowo po zabiegu możemy obserwować przejściowe zmniejszenie grubości rogówki w stosunku do stanu wyjściowego – jest to zjawisko zwykle przemijające i może być związane z odwodnieniem rogówki lub koniecznością zdjęcia nabłonka podczas zabiegu (CXL z abrazją nabłonka). W zakresie morfologii rogówki następuje reorganizacja włókien kolagenowych oraz odbudowa keratocytów i włókien nerwowych. Powierzchnia oka regeneruje się w przeciągu 3-6 dni po zabiegu w przypadku metody z usuwaniem nabłonka (abrazją). W metodach przeznabłonkowych, nabłonek zwykle wraca do normy nastepnego dnia. W ciągu 6 miesięcy powinna ustabilizować się keratometria i pachymetria, ale samo sieciowanie kolagenu może trwać do około 2 lat. Cele i wskazania cross-linkingu Nadrzędnym celem CXL jest usztywnienie rogówki, a tym samym zahamowania jej odkształcania. W efekcie zmniejszenia keratometrii (spłaszczenia rogówki) czasami możemy uzyskać poprawę ostrości widzenia – zwłaszcza w początkowych stadiach choroby. . Dzięki wprowadzeniu zabiegu cross-linking udało się w znaczący sposób zmniejszyć konieczność wykonywania przeszczepów rogówki u pacjentów ze stożkiem rogówki. CXL jest zabiegiem, który ma zatrzymać postęp choroby, zabezpieczyć rogówkę przed poważnymi powikłaniami i w indywidualnych przypadkach może być łączony z innymi procedurami w celu poprawy widzenia. Jak już wspomnieliśmy wcześniej, sam CXL może nieznacznie poprawić jakość widzenia, ale nie jest to priorytet przy kwalifikacji do zabiegu. Zmiany stożkowe mogą się pojawiać już u młodzieży szkolnej i mają tendencję do znacznej progresji w okolicach 15-25 roku życia, dlatego istotne są okresowe kontrole okulistyczne i współpraca ze specjalistą prowadzącym. Badania kliniczne pokazują, że zabieg najbardziej skuteczny jest we wczesnych i umiarkowanych stadiach choroby. Wskazaniami do CXL są również inne ektazje np. pooperacyjne oku, czy zwyrodnienie brzeżne przeźroczyste (PMD). Obie choroby podobnie jak stożek, charakteryzują się zmianą kształtu rogówki, redukcją jej grubości: w przypadki ektazji pooperacyjnych, lokalizacje zmian są podobne jak w stożku rogówki, a w PMD zmiany dotyczą jej obwodowej części.. Ze względu na bardzo rzadkie występowanie obu schorzeń w literaturze dostępne są opisy pojedynczych przypadków pacjentów u których zastosowano CXL z dobrymi efektami leczenia. W literaturze medycznej pojawiają się też publikacje o zastosowaniu CXL w innych chorobach rogówki takich jak keratopatia pęcherzowa, dystrofia siateczkowata rogówki a także infekcyjne owrzodzenia rogówki. W przypadku infekcji bakteryjnych i wirusowych warto zwrócić uwagę na właściwości antyseptyczne ryboflawiny i promieniowania UV, dzięki czemu zastosowanie CXL nie tylko wpływa na wzmocnienie rogówki, ale też potencjalnie przyspiesza niszczenie drobnoustrojów. Specjaliści podejmują też próby zastosowania zabiegu u dzieci w hamowaniu krótkowzroczności (jako uzupełnienia ortokeratologii lub CXL twardówki) i leczenia nieszczelności poduszki filtracyjnej po zabiegu trabekulektomii. Cross Linking to nowoczesna i obecnie najczęściej wybierana metoda leczenia stożka rogówki. Dzięki niej możliwe jest skuteczne zatrzymanie postępów schorzenia – a znane są również przypadki jego cofania się. Jak wygląda taki zabieg? Co trzeba o nim wiedzieć? Była sobie rogówka… Zanim dokładnie przyjrzymy się procedurze Cross Linking, warto najpierw powiedzieć sobie kilka słów na temat rogówki i jednego z jej schorzeń, nazywanego stożkiem. Nasze oko jest bardzo skomplikowaną strukturą. W jej skład wchodzi wiele różnych, wyspecjalizowanych warstw i tkanek, których współpraca umożliwia nam dobre widzenie. Jedną z nich jest właśnie rogówka. Znajduje się ona w przedniej części naszego narządu wzroku i stanowi najbardziej zewnętrzną warstwę gałki ocznej. Do czego służy rogówka? Głównie chroni głębiej położone struktury oka. Dzięki bogatemu unerwieniu nawet najmniejsze jej dotknięcie jest dla nas nieprzyjemne. Sprawia to, że jesteśmy na takie sytuacje bardzo wyczuleni i niemal instynktownie ich unikamy. Drugą ważną funkcją rogówki jest jej udział w układzie optycznym naszego narządu wzroku – wraz z soczewką skupia wpadające do oka promienie światła, co jest konieczne dla prawidłowego odbioru widzianego obrazu. Aby dobrze je przepuszczać, rogówka musi być całkowicie przezroczysta. Z tego też powodu nie posiada ona własnych naczyń krwionośnych – odżywia się głównie przez łzy, które w niewielkiej ilości są stale obecne na jej powierzchni. …która uległa nadmiernemu uwypukleniu Rogówka do prawidłowego funkcjonowania powinna posiadać określoną grubość (ok. 0,5-0,7 mm). Niestety, czasami ulega ona ścieńczeniu i nadmiernemu uwypukleniu, przez co przyjmuje kształt zbliżony do stożka – stąd właśnie wzięła się nazwa schorzenia. Wówczas mogą pojawiać się objawy takie jak: szybko narastające wady wzroku (głównie astygmatyzm, niekiedy krótkowzroczność); swędzenie oczu, pogorszenie widzenia w ciemności; nadwrażliwość na światło; wrażenie aureoli wokół źródeł światła (tzw. halo); mnogie i rozmazane widzenie; ból (tylko w niektórych przypadkach). Schorzenie zwykle dotyczy obojga oczu, choć często w jednym jest nasilone bardziej, niż w drugim. W przebiegu stożka rogówki możliwe są okresy zarówno zatrzymania (szczególnie po okresie dojrzewania młodzieńczego), jak i dalszego postępu (także w późniejszych latach życia). Skąd bierze się stożek rogówki? Bezpośrednia przyczyna jego występowania niestety wciąż nie jest znana. Istnieje jednak całkiem spora grupa czynników, które mogą wpływać na zwiększone ryzyko pojawienia się stożka rogówki. Zaliczamy do nich: czynniki genetyczne – w tym także niektóre choroby o takim podłożu, np. zespół Downa, zespół Marfana, zespół Alposta czy zespół Ehlersa-Danlosa; choroby związane z atopią, w tym np. alergie, atopowe zapalenie skóry; wypadanie zastawek dwudzielnych serca; niektóre choroby oczu, np. zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, a także zapalenia (szczególnie w obrębie rogówki i spojówki); enzymatyczne zaburzenia produkcji kolagenu; zaburzenia mechanizmów chroniących przed szkodliwym działaniem wolnych rodników tlenowych; częste tarcie oczu. Warto zwrócić uwagę, że choć nie mamy wpływu na większość z tych czynników, to jednak możemy ograniczyć ten ostatni – tarcie oczu. Niby taki niewinny nawyk, a okazuje się, że może być przyczyną niemałych problemów ze wzrokiem. Co więcej, sprzyja on zabrudzeniu oka i wystąpieniu infekcji! Zabieg Cross Linking jest nowoczesną i bardzo skuteczną metodą leczenia stożka rogówki. Na czym polega? Najpierw, po uprzednim zdjęciu nabłonka rogówki (tzw. abrazji; niektórzy wykonują Cross Linking bez niej), rogówkę nasącza się roztworem ryboflawiny, która działa jako fotouczulacz. Następnie tkanka jest wystawiana na działanie promieni UV, które stymulują komórki do zwiększonego wytwarzania wiązań krzyżowych między włóknami kolagenu. Efektem tego jest poprawa sztywności i wytrzymałości rogówki, co pozwala zahamować postęp choroby i może uchronić przed koniecznością przeszczepu rogówki w przyszłości. W sporadycznych przypadkach można w ten sposób uzyskać również cofnięcie się stożka! Cały zabieg trwa ok. 50 minut i jest całkowicie bezbolesny (podaje się miejscowe znieczulenie). Warto wiedzieć, że dodatkowym działaniem ryboflawiny jest ochrona tkanek przed szkodliwymi skutkami promieniowania UV, co zwiększa bezpieczeństwo zabiegu. Po zakończonej procedurze na oko zakładana jest specjalna soczewka opatrunkowa, która przyspiesza gojenie. Lekarz ściąga ją podczas wizyty kontrolnej. Cross Linking to zabieg z reguły bardzo dobrze tolerowany. Posiada stosunkowo niewiele przeciwwskazań. Są nimi głównie: zbyt cienka rogówka; zaburzone gojenie; infekcje; ciąża. Leczenie takie podejmuje się w każdym wieku – zarówno u małych pacjentów (stożek może pojawić się nawet w wieku 8 lat), jak i u seniorów. Przed i po Cross Linking – o czym trzeba pamiętać? Przed poddaniem się Cross Linking powinniśmy unikać noszenia soczewek kontaktowych (zwykłych na 2 tygodnie przed zabiegiem, twardych na 4 tygodnie). Musimy być również zdrowi – infekcje są bowiem jednym z przeciwwskazań do jego wykonania. Bezpośrednio po zakończonej procedurze pacjenci przez pewien czas mogą odczuwać dyskomfort w okolicy oczu, z towarzyszącym zamgleniem obrazu i zwiększoną wrażliwością na światło. Objawy te mijają zwykle po kilku godzinach, dlatego warto przybyć na zabieg z kimś, kto będzie towarzyszył nam w drodze powrotnej do domu – prowadzenie samochodu jest w tym okresie przeciwwskazane. Bezpośrednio przed poddaniem się leczeniu i w pierwszych dobach po nim należy także powstrzymać się od wykonywania makijażu oczu. Poza tym, musimy pamiętać, aby przez pewien czas po Cross Linking unikać promieniowania UV (rezygnujemy z opalania się i solarium, na zewnątrz używamy okularów z filtrem UV), chronimy oczy przed zanieczyszczeniem i oparami (np. sauna, dym tytoniowy), unikamy dużego wysiłku fizycznego, nie używamy soczewek kontaktowych (do kilku tygodni) i stosujemy się do wszelkich zaleceń okulisty. Pozostałe sposoby leczenia stożka rogówki Do innych metod walki ze stożkiem rogówki można również zaliczyć zabiegi: Topoguided oraz wszczepienie pierścieni Intacs. Są one – podobnie jak Cross Linking – krótkie i bezbolesne; także wykonuje się je w miejscowym znieczuleniu. Topoguided polega na laserowym wymodelowaniu powierzchni rogówki. W trakcie zabiegu lekarz korzysta z jej topograficznej mapy, uzyskanej wcześniej podczas badania. Efektem jest korekcja astygmatyzmu i wiążących się z nim objawów nieostrego widzenia, a także częściowa stabilizacja rogówki – dzięki normalizacji jej kształtu. Zabieg Topoguided często jest wykonywany razem z Cross Linking. Pierścienie śródgałkowe Intacs służą do spłaszczenia rogówki, z jednoczesnym uregulowaniem jej kształtu, co pozwala na zmniejszenie astygmatyzmu wynikającego ze stożka. Ich wszczepienie odbywa się po uprzednim wykonaniu maleńkich nacięć. Pierścienie Intacs są całkowicie bezpieczne i wykonane z przyjaznego dla organizmu materiału. W tym miejscu warto wspomnieć również o twardych i hybrydowych soczewkach kontaktowych. Są one przeznaczone głównie dla osób zmagających się ze stożkiem rogówki. Dzięki nim możliwe jest lepsze widzenie – w przebiegu bowiem tego schorzenia zwykła korekcja wzroku często nie wystarcza. Trzeba pamiętać, że ich stosowanie nie jest formą leczenia stożka i w żaden sposób nie hamuje jego postępów, a jedynie umożliwia korekcję widzenia. Czasami jednak – np. u pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do leczenia zabiegowego – może to być jedne skuteczne rozwiązanie. Oczy pod kontrolą Stożek rogówki występuje średnio u ok. 1 na 1500 osób na świecie. Tym samym nie można powiedzieć, by było to rzadkie schorzenie. Musimy więc gdzieś „z tyłu głowy” mieć świadomość, że może pojawić się także u nas. Dokładna obserwacja i regularne kontrole wzroku u okulisty pomogą nam trzymać rękę na pulsie. Starajmy się ograniczyć tarcie oczu – jest to bowiem jedyna możliwa profilaktyka stożka. A gdyby nawet pojawił się on u nas (lub kogoś z naszych bliskich), pamiętajmy, że istnieje kilka sposobów jego skutecznego leczenia, z popularnym Cross Linking na czele. Bibliografia: Maier P., Reinhard T., Kohlhaas M. Corneal Collagen Cross-Linking in the Stabilization of Keratoconus. Dtsch Arztebl Int. 2019 Mar 8; 116(11): 184-190. doi: PMID: 31014449; PMCID: PMC6503175. Lim L., Lim A Review of Corneal Collagen Cross-linking – Current Trends in Practice Applications. Open Ophthalmol J. 2018 Jul 23; 12: 181-213. doi: PMID: 30123383; PMCID: PMC6062907. Niżankowska Podstawy okulistyki. Wydanie II poprawione i uzupełnione. VOLUMED, Wrocław 2000. Czym jest stożek rogówki? Stożek rogówki (Keratoconus) jest schorzeniem rogówki, w którym centralna lub przyśrodkowa jej część ulega samoistnemu, postępującemu ścieńczeniu i uwypukleniu przybierając kształt stożka. Taka zmiana kształtu rogówki powoduje rozmywanie się promieni świetlnych, skutkując niewyraźnym i zniekształconym widzeniem, co utrudnia wykonywanie codziennych czynności, takich jak czytanie lub prowadzenie auta. Przyczynia się do powstania astygmatyzmu nieregularnego. Stożek rogówki zwykle rozwija się w obu oczach, aczkolwiek postęp zmian w każdym oku nie przebiega symetrycznie. Choroba zazwyczaj rozpoczyna się w okresie dojrzewania, a rozwój choroby kończy się wraz z zakończeniem wzrostu. Nie oznacza to, że zaburzenia w budowie rogówki nie mogą pojawić się w późniejszym okresie życia. Najczęstsze objawy Pacjenci najczęściej zgłaszają się do okulisty z następującymi objawami: niewyraźne, nieco podwojone widzenie, w którym „drugi” obraz przypomina ducha, zniekształcone widzenie, gdzie linie proste sprawiają wrażenie wygiętych lub pofalowanych, zwiększona wrażliwość na światło i odblaski, efekt halo (okręgi wokół światła), zaczerwienienie i obrzęk oka, spowodowany nadmiernym pocieraniem, stopniowe pogłębianie się wady wzroku, objawiające się częstą potrzebą zmiany szkieł w okularach lub wymiany soczewek na te o wyższej mocy, niekiedy brak możliwości stosowania soczewek kontaktowych, z powodu ich niedopasowania i braku wygody w noszeniu. Przyczyny sprzyjające rozwojowi choroby Na ten moment nie są znane dokładne przyczyny powstawania stożka rogówki. Prawdopodobnie jednym z czynników jest genetyka oraz choroby mające podłoże genetyczne (np. zespół Downa). Czynniki zewnętrzne, wywołujące podrażnienie oczu, również mają tutaj bardzo duże znaczenie. Mogą to być np. urazy mechaniczne, spowodowane źle dobranymi soczewkami kontaktowymi lub bardzo częstym i intensywnym pocieraniem oczu – szczególnie u osób cierpiących na choroby atopowe, wywołujące świąd oka (np. alergie, egzema). W jaki sposób diagnozuje się stożek rogówki? Diagnozę można postawić podczas badania w lampie szczelinowej i na podstawie obserwacji ścieńczenia rogówki. Natomiast w sytuacji podejrzenia stożka rogówki ważne jest, aby wykonać pachymetrię oraz topografię (mapę) rogówki. Badania te pozwalają na ocenę grubości rogówki, jej dokładnego kształtu oraz stromości. Pomiary te wykonywane są również w przypadku badania kwalifikacyjnego do laserowej korekcji wad wzroku. Dzięki nim, chirurg okulista dobiera odpowiednią dla Pacjenta metodę oraz wyklucza ewentualne przeciwwskazania – jednym z nich może być właśnie stożek rogówki. Leczenie stożka rogówki a laserowa korekcja wzroku Nieleczony stożek rogówki stanowi przeciwwskazanie do laserowej korekcji wzroku. Postępujący charakter choroby jest nieprzewidywalny w skutkach, dlatego wykonanie korekcji nie byłoby w takim wypadku bezpieczne i skuteczne. Postępowanie niechirurgiczne w leczeniu stożka rogówki obejmuje m. in.: unikanie pocierania oczu, stosowanie leków przeciwalergicznych oraz regularne nawilżanie oczu kroplami bez środków konserwujących stosowanie twardych soczewek kontaktowych zabieg sieciowania rogówki (Cross-Linking) Należy pamiętać, że stosując powyższe sposoby leczenia stożka rogówki, można jedynie spowolnić postęp choroby lub całkowicie ją zatrzymać na danym etapie. Jeśli stożek jest w bardziej zaawansowanym stadium i dalej się rozwija, jako jedyną, skuteczną formę leczenia wskazuje się postępowanie chirurgiczne. Zabiegi chirurgiczne wykorzystywane w leczeniu stożka rogówki: Wszczepienie pierścieni śródrogówkowych – umożliwiają spłaszczenie wierzchołka stożka, co skutkuje przybraniu przez rogówkę bardziej prawidłowego kształtu, a przez to uzyskanie lepszej ostrości widzenia. Pozwala to odroczyć na dłuższy czas wykonanie keratoplastyki. Przeszczep rogówki (Keratoplastyka) – podczas zabiegu uszkodzona lub zniszczona przez chorobę rogówka oka wymieniana jest na tkankę rogówki pobraną od innego dawcy. Zakres zabiegu zależny jest od wielkości zmian na rogówce. U Pacjentów cierpiących na stożek rogówki, każda z form leczenia zwiększa szansę na zakwalifikowanie do laserowej korekcji wzroku. Aby przystąpić do badania kwalifikacyjnego, wypełnij kwestionariusz wstępnej kwalifikacji online lub

stożek rogówki cross linking opinie